HIV

Hallo, misschien heb je hier iets aan. Groeten!! Viral load Auteur: Kees Rümke Laatst gewijzigd: 16 maart 2004 Laatst gecontroleerd: 8 april 2005 Viral load is de hoeveelheid virus. Bij de meeste hiv-positieven wordt de viral load in het bloed regelmatig bepaald. Wat zegt deze bepaling en hoe moet je die interpreteren? Hoeveelheid virus Normaal gesproken bedoelen we met viral load de hoeveelheid virus in een milliliter bloed. De viral load is een maat van hoe actief het virus is. Een hoge viral load wil zeggen dat er veel virus wordt aangemaakt en dat betekent weer dat de afweer flinke klappen oploopt. Als we het over viral load hebben dan gaat het bijna altijd over de hoeveelheid virus dat buiten cellen is. Hiv leeft buiten de cel uitermate kort. Het moet een cel (meestal een CD4-cel) infecteren en als dat het virus niet lukt dan is het snel ten dode opgeschreven. De viral load zegt dus echt wat er hier en nu gebeurt met het virus. Viral load kan ook in andere plaatsen gemeten worden dan het bloed, bijvoorbeeld in het hersenvocht, de lymfeklieren, het sperma of vaginaal vocht. Ook dat kan informatie opleveren, maar het meten van de viral load op die andere plekken is lastiger. Daarom worden die bepalingen buiten wetenschappelijk onderzoek eigenlijk nooit gedaan. Daar zijn ook goede redenen voor. De viral load in het bloed is in het algemeen een goede maatstaf voor de viral load elders. Daarbij is met name de viral load in de lymfeklieren van belang omdat dat de plek is waar de strijd tussen hiv en de afweer zich afspeelt. Ondetecteerbaar Als je al een tijd combinatietherapie gebruikt is er eigenlijk maar één vraag relevant. Is de viral load detecteerbaar of niet? Wanneer de viral load ondetecteerbaar is dan wil dat zeggen dat de hoeveelheid niet meer betrouwbaar te meten valt. De detectiegrens van de huidige bepalingen ligt rond 50 of 75. Meldt zo'n bepaling een viral load van 36 dan kan het net zo goed 5 zijn of 43. De 'ruis' die in de test zit speelt bij een ondetecteerbare viral load zo'n grote rol dat we niets zinnigs meer over het gevonden getal kunnen zeggen. Je kunt dit vergelijken met een liniaal. Die hebben markeringen voor elke millimeter. Je kunt een kortere afstand dan een millimeter zien. Met de liniaal kun je de lengte meten. Ja, het is korter dan een millimeter, maar hoelang is het exact? Een geoefende kijker kan het verschil tussen meer en minder dan een halve millimeter zien. Daarnaast speelt het probleem van de ruis. Ligt de liniaal wel precies goed? Wie nog goed 0,3 millimeter zou kunnen schatten, zit met het probleem dat die lengte door ruis iets langer of korter kan zijn. Met andere woorden: ondetecteerbaar is ondetecteerbaar, al zouden we met precies kijken er nog een getal aan kunnen hangen. Een ondetecteerbare viral load wil dus niet zeggen dat hiv is verdwenen. In zo'n geval kan de load 49 zijn, dus ook aanwezig in het bloed. Het virus kan nog aanwezig zijn in cellen en in andere plaatsen van het lichaam. Blibs Soms krijgen hiv-positieven die combinatietherapie gebruiken een rare viral load uitslag. Die is gestegen van ondetecteerbaar (minder dan 50) naar tussen de 50 en de 500. Deze kleine verhogingen van de viral load worden blips genoemd. Een onderzoek naar blibs zegt dat de helft van de blibs geen echte blibs waren maar laboratoriumfouten. (Vals-positieve uitslagen.) Op korte termijn lijkt een blip geen ernstige gevolgen te hebben. Het hiv hoeft nog niet resistent te worden. Zijn er meerdere blips dan wordt het misschien een ander verhaal. Dat geldt zeker als de viral load blijft stijgen. Dan zal er meestal resistentie ontstaan en moet de combinatie worden veranderd. Geen combinatietherapie Van de hiv-positieven die geen combinatietherapie gebruiken heeft een kleine groep toch een ondetecteerbare viral load. Deze hiv-positieven hebben kennelijk een afweer die zo sterk is dat ze hun hiv op eigen kracht onder de duim weten te houden. De viral load bepaling kan dus niet als hiv-test gebruikt worden omdat de bepaling bij deze groep een vals negatieve uitslag geeft. Bij een laboratoriumfout is ook nog een vals-positieve uitslag mogelijk. Verreweg de meeste hiv-positieven die geen combinatietherapie gebruiken hebben wel een detecteerbare viral load. De viral load kan dan enorm variëren. Bij sommigen ligt de viral load rond de 10.000, maar iemand kan ook een viral load hebben van 100.000 of meerdere miljoenen. Viral load en CD4-aantal Hoe hoger de viral load, des te sneller daalt in de regel het aantal CD4-cellen. Als het aantal CD4-cellen laag is dan wordt men bevattelijker voor hiv-gerelateerde infecties. Het CD4-aantal zegt dus wat over of je in de gevarenzone voor infecties zit of niet. De viral load zegt wat over hoe snel het die kant uit gaat. De viral load is dus een soort weersvoorspelling op lange termijn. Vroeger werd aan de viral load een grote waarde gehecht bij het bepalen van het moment van starten met combinatietherapie. Tegenwoordig is men terughoudender met starten met combinatietherapie. Men begint later en daarom is de rol van de viral load nu minder belangrijk. De weersverwachting op lange termijn is niet belangrijk als je laat start. Het weer (aantal CD4-cellen) en de verwachting op korte termijn (trend van de daling van het aantal CD4-cellen) is in die situatie veel belangrijker. Fluctuaties Overigens kan de viral load net als het CD4-aantal in elk individu sterk fluctueren. Het gaat dus net als bij het CD4-aantal om de trend over de tijd en niet om een enkele uitslag die wat hoger is of lager. Als je stijgingen of dalingen van de viral load wilt interpreteren dan moet je niet naar de absolute verandering kijken maar naar de relatieve. Een stijging van 30.000 is groot als iemand een viral load heeft van 10.000, maar is een verandering van niets als iemand een viral load van een miljoen heeft. Omdat de relatieve verandering belangrijker is dan de absolute wordt de viral load soms wel eens uitgedrukt in logs. Logs geven de macht van 10 van een getal weer. 100 is 102 oftewel 2 log. 1000 is 103 dus 3 log. Het aantal cijfers van het getal is altijd 1 meer dan het aantal logs. De logs kun je dus vergelijken met het aantal zones en het aantal cijfers met de strippen. Een getal van 5 cijfers komt dus overeen met 4 log. De exacte grootte van het getal wordt bij de logs achter de komma weergegeven. Hoe dat werkt laat ik hier om hoofdpijn bij de lezer te vermijden achterwege. Beloop van hiv-infectie De viral load verandert ook tijdens het beloop van de hiv-infectie. Als iemand net geïnfecteerd is kan de viral load heel hoog zijn. Een viral load van miljoenen is dan niet ongewoon. De afweer weet nog niet hoe het hiv moet bestrijden en iemand kan dan ook klachten hebben. Deze periode wordt primaire of acute hiv-infectie genoemd en de klachten acuut retroviraal syndroom (ARS). Wanneer de afweer beter heeft geleerd om hiv te bestrijden dan daalt de viral load. Er worden dan ook antistoffen aangemaakt waardoor de hiv-test dus een positieve uitslag geeft. In deze periode verdwijnen de klachten ook. Wanneer iemand geen hiv-remmers gebruikt, blijft de viral load min of meer constant (als we de fluctuaties vergeten), maar als de afweer sterk verzwakt is kan de viral load weer gaan stijgen. Combinatietherapie en therapiepauzes Wanneer je begint met combinatietherapie dan daalt de viral load als alles goed gaat zeer snel. Daarna daalt de viral load langzamer, maar normaal gesproken behoort de viral load binnen een half jaar (maar meestal gaat het sneller) ondetecteerbaar te zijn. Op dat moment hoef je je niet meer druk te maken over cijfers of logs maar is de enige vraag: blijft de viral load ondetecteerbaar of niet? Wanneer iemand een therapiepauze houdt, dan kun je verwachten dat de viral load na een tijdje weer detecteerbaar wordt. Als de viral load weer detecteerbaar wordt dan kan deze tijdelijk zeer hoog worden, net als bij primaire hiv-infectie. Heel af en toe kan het gebeuren dat iemand klachten krijgt die lijken op ARS. Na die periode daalt de viral load normaal gesproken weer en verdwijnen eventuele klachten. Tijdelijk stoppen met hiv-remmers is onder bepaalde omstandigheden goed mogelijk maar kan in zeldzame gevallen (ernstige) ziekteklachten opleveren. Overleg met je behandelaar is dus verstandiger dan op eigen houtje te stoppen. Hiv-2 en subtypes Hiv-2 is een ander virus dan het gebruikelijke hiv-1 en kan ook aids veroorzaken. Hiv-2 komt in Nederland nauwelijks voor. De viral load van hiv-2 is vaak lager. In Nederland kan deze ook bepaald worden. Hiv-1 kent een aantal subtypes en mengvormen van subtypes (recombinanten). In Europa en Amerika is subtype B het belangrijkste. Een oude viral load bepaling was minder nauwkeurig in het bepalen van de viral load van niet-Westerse subtypes. De viral load was dan verdacht laag, terwijl bijvoorbeeld het aantal CD4-cellen wel kelderde. De moderne viral load bepalingen kunnen deze subtypes wel goed meten. De viral load van iemand met een ander subtype dan subtype B kan nu dus wel goed gevolgd worden.